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Der gute Arzt

Immer wieder komme ich in der Medizin zu der Frage: Was ist eigentlich ein guter Arzt und ich bemerke es auch immer wieder in der Klinik wenn ich mit Ärzten zusammenarbeite die gut sind. Die Herausforderungen an einen guten Arzt sind dabei hoch, und sie können nicht durch ein Seminar vermittelt werden, zumindest, nicht laut Dörner, der in seiner zweiten Auflage des Buches gleichnamigen Titels kein Lehrbuch der Technik, sondern ein Lehrbuch der Grundhaltung, also ein philosophisches Buch verfasst hat.
1 Auch das Ärzteblatt widmete sich dem Thema2 und hat dazu 2011 auf dem Berliner Weihnachtsmarkt interviewt3

Kann er zuhören? Diese für Patienten vielleicht wichtigste Eigenschaft des Arztes wird im klinischen Alltag nahezu verunmöglicht durch den Zeitdruck der Stationsarbeit, wo jeder gesagte Satz auch am besten dokumentiert sein sollte, für eine Übergabe an den nächsten behandelnden Arzt, wo nicht der Patient ein offenes Ohr braucht, sondern auch die Assistenzärztin in Ausbildung, der Krankenpfleger, und zusätzlich mehr und mehr die Kollegen anderer Fachdisziplinen, dazu das Medizincontrolling, und die vielen weiteren Menschen und Dinge die eine volle Aufmerksamkeit des Arztes verlangen. Auch die Geräte gehören nun immer mehr dazu, auch sie erfordern Aufmerksamkeit, so kann der Flow bei der Arbeit4 nicht recht entstehen.

Die Sueddeutsche Zeitung (SZ) schreibt ganz schön in einem Artikel über eine "Heile Welt" 5 dass einige der Eigenschaften eines guten Arztes gar nicht vom Arzt selbst abhängen, sondern vom Patienten, aber auch wie schon seit längerem bekannt der Placebo-Effekt des Arztes eine wichtige Rolle spielt. Dabei zitiert Christina Berndt einen Journal of the American Association [sic] sicher ist damit ein Artikel im renommierten Journal of the American Medical Association (JAMA) gemeint.6
Die Studie will den Anteil des Placebo-Effektes welcher durch das Vertrauen zum Arzt entsteht eingefangen haben indem einmal die schmerzhemmende Wirkung von Oxytocin (beziehungsweise die Abwesenheit von Schmerzhemmung durch Oxytocin) geprüft wurde und daraufhin gezeigt wurde, dass mit statistischer Signifikanz die Patienten die mit Oxytocin "benebelt" waren ihrem lügenden Arzt geglaubt haben, dass er ihnen nicht weh tut und weniger Schmerz angegeben haben als die "klaren" Patienten, die (ohne Einfluss von Oxytocin) mehr Misstrauen gegenüber dem Arzt hatten und auch mehr Schmerz empfanden.

Möglicherweise ist dadurch ein Teil des Placebo-Effektes erklärt, aber auch nur möglicherweise, denn die Realität insbesondere der Psyche ist nur schwer in einem solchen Experiment abzubilden, so war zwar weder Studienteilnehmern noch Studienarzt bewusst ob der Patient Oxytocin bekommen hatte (Doppeltblind) oder nicht, jedoch wusste der Arzt dann wohl doch, dass er eine unwirksame Substanz als Analgetikum vorgaukeln sollte. Jedenfalls war diese Studie durch eine Ethikkommission erlaubt und sie zeigt uns, dass die Einstellung des Patienten zu der Behandlung, dem Behandler, oder sich selbst gegenüber einen Einfluss auf die Wahrnehmung von Schmerz hat. Eigentlich nichts neues, aber in der Wissenschaft ein Schritt zum Verständnis der Effektivität des Placeboeffekts in einer wenigstens kurzzeitigen Wahrnehmungsänderung.

Der Artikel in der Süddeutschen Zeitung vom letzten Novemberwochenende geht nur kurz auf die Studie ein, dabei verbirgt sich hinter dieser laut SZ "eindrucksvollen Studie" nur ein Research letter, also eine Art wissenschaftlicher Leserbrief. Wie die meisten Medikamentenstudien an gesunden Probanden, beinhaltet sie keine weiblichen, jüngeren oder älteren Studienteilnehmer und zeigt hier schon nur den Effekt bei einer Minderheit der Bevölkerung. Viel interessanter ist jedoch welche Referenzen die Autoren angeben, es sind zwar nur fünf, allerdings taucht darin ein Author gleich zweimal auf, Ted J. Kaptchuk78 ist ein renommierter Forscher auf dem Gebiet Placebo und Alternativmedizin, insbesondere hat er sich durch sein Buch "Chinese Medicine, The Web that has no Weaver"910 einen Namen auch unter nicht-ärztlichen Akupunkteuren gemacht, da er hier mit einem analytischen Blick auf die traditionelle Akupunktur schaut und aus Sicht eines westlichen Menschen den Einstieg in das fernöstliche Gedankensystem auch für wissenschaftlich denkende Menschen erleichtert.

Ein wichtiger Beitrag in der Erforschungs des Placebo-Effekts wurde ebenfalls durch Kaptchuk verfasst11: ein im Juli 2008 erschienener Artikel widmet sich dem Betrug in der Placeboforschung, denn wie auch von mir oben angemerkt, muss in einer Erforschung des Placebo-Effektes mindestens ein beteiligter Arzt lügen, er ist also nicht verblindet oder zumindest nur halb verblindet, das heißt, dass er bei vollem Wissen, dass die Testsubstanz zu 50% unwirksam ist den Anschein erwecken soll, dass er eine wirksame Methode nutzt. Ein Problem natürlich auch in fast allen wissenschaftlichen Placebo-Kontrollierten Studien, aber der Autor geht so weit ein offenes Placebo zu nutzen um Menschen mit Reizdarmsyndrom zu helfen (irritable bowel syndrome - IBS)12 Das heißt er lässt den Patienten ganz offen sagen, dass sie nur Zuckerkügelchen schlucken.
Diese und viele andere Studien zum Placebo-Effekt hat Kaptchuk verfasst13

Und ich erinnere immer Meister Cheng, der in seinen 13 Kapiteln über Tai Chi Chuan14 schreibt, dass die Medizin am besten wirkt, wenn man seinem Patienten sagen kann. dass sie ganz besonders für ihn und von einem sehr gelehrten Professor entwickelt sei.

Das ärztliche Gespräch ist also wichtig, und um die Placebowirkung zu nutzen braucht man nicht einmal den Patienten anzulügen. So kann also auch eine inerte Substanz verschrieben werden und dem Patienten helfen. Andersherum gibt es auch Medikamente die in vitro, also zum Beispiel in einer Bakterienkultur das Wachstum von bestimmten Keimen hemmen oder die Keime töten, jedoch im Körper nicht die gleiche Wirkung zeigen. Versuchstiere mögen in präklinischen Studien keine unerwünschten Wirkungen zeigen, bei den Patienten treten dann aber lebensgefährliche Nebenwirkungen ein. Alle diese Effekte dürfen jedoch den Arzt nicht in einen Nihilismus verfallen lassen, müssen im Gesamtbild gesehen werden. Denn die Placebowirkung in der obigen Studie zum IBS ist bei einer Erkrankung bei der die Psyche eine extrem wichtige Rolle spielt ganz anders als bei einem Antibiotikum welches die Keime eben nicht nur in vitro, sondern auch in vivo wirksam bekämpft. Nebenwirkungen sind in der modernen Medizin zwar häufig, jedoch auch in der Regel kontrollierbar und ein Medikament, welches zu starke Nebenwirkungen verursacht wird meistens sehr schnell vom Markt genommen, oder erscheinen nie auf dem Markt.15
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Es ist aber nicht abzustreiten, dass es schlechte Ärzte gibt, Ärzte die sich von Pharmafirmen einspannen lassen Medikamente verschreiben mit einer Gewinnabsicht mehr als mit einer Heilungsabsicht.18

Das bringt also den Kreis zurück auf die Kunst des Arztberufs: Die Verständigung mit dem Patienten muss gut sein, Verständnis soll nicht nur der Arzt für das Anliegen des Patienten haben, sondern auch der Patient muss Verständnis für die Rationale der Therapie haben. So ähnlich hat dies auch Prof. Paul U. Unschuld in einem Vortrag in Mainz19
ausgeführt, indem er Sinngemäß sagte, dass seiner Ansicht nach für eine effektive medizinische Behandlung auch das Verständnis des Patienten für die Therapie vorhanden sein sollte.

Vertrauen, und gegenseitiges Verständnis sind also wichtige Eigenschaften die einem Arzt und seinen Patienten gut tun.

  • 1. Dörner K. Der gute Arzt : Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung. 2. Aufl. Stuttgart [u.a.]: Schattauer; 2001. siehe auch die 2. Zwischen Samaritertum und Ökonomie: Was ist ein „guter Arzt“? (26.12.2011) [Internet]. [zitiert 16. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.aerzteblatt.de/archiv/118010/Zwischen-Samaritertum-und-Oekono...
  • 3. Deutsches Ärzteblatt: Video [Internet]. [zitiert 16. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/video?id=48432
  • 4. Vollmuth IH. Glücksgefühle bei der Arbeit: “Flow kann man lernen.”sueddeutsche.de [Internet]. 2011 Oktober [cited 2013 Dec 12]; Available from: http://www.sueddeutsche.de/karriere/gluecksgefuehle-bei-der-arbeit-flow-...
  • 5. Berndt C. Heile Welt: "Wer krank ist, braucht einen guten Doktor. Leider haben wir in der Informationsflut verlernt, den Profis Glauben zu schenken. Dabei ist Vertrauen zum Arzt die beste Medizin". Süddeutsche Zeitung vom 30.11.2013 / Ressort: SZ Wochenende
  • 6. Kessner S, Sprenger C, Wrobel N, Wiech K, Bingel U. Effect of oxytocin on placebo analgesia: A randomized study. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1733–5.
  • 7. Ted Kaptchuk [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2013 [zitiert 13. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ted_Kaptchuk&oldid=583182802
  • 8. Ted J. Kaptchuk | Publications [Internet]. [zitiert 14. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://tedkaptchuk.com/bibliography
  • 9. Kaptchuk TJ. Chinese medicine: the web that has no weaver. London: Rider; 2000. (Erstausgabe 1983)
  • 10. Kaptchuk TJ. Das große Buch der chinesischen Medizin die Medizin von Yin und Yang in Theorie und Praxis. München: Heyne; 2001.
  • 11. Miller FG, Kaptchuk TJ. Deception of Subjects in Neuroscience: An Ethical Analysis. J. Neurosci. 5. Juli 2008;28(19):4841–3.
  • 12. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, u. a. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE. 2010;5(12):e15591.
  • 13. 175 selected items - PubMed - NCBI [Internet]. [zitiert 14. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kaptchuk%20TJ%5BAuthor%5D&cautho...
  • 14. Zheng M. Master Cheng’s thirteen chapters on tʼai-chi chʻüan = [Zhengzi tai ji quan shi san pian]. Brooklyn, N.Y.: Sweet Chʼi Press; 1983.
  • 15. TGN1412 [Internet]. Wikipedia. 2013 [zitiert 16. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=TGN1412&oldid=124447153
  • 16. Suntharalingam G, Perry MR, Ward S, Brett SJ, Castello-Cortes A, Brunner MD, u. a. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412. N. Engl. J. Med. 7. September 2006;355(10):1018–28.
  • 17. EMEA: Neue Regeln für klinische Studien mit Risikomedikamenten [Internet]. [zitiert 16. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/27983/EMEA-Neue-Regeln-fuer-klinis...
  • 18. US-Pharmabranche bringt Probanden in Lebensgefahr [Internet]. [zitiert 16. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.handelsblatt.com/?home_teaser_ds=2571616
  • 19. Westliche und östliche Wege der Heilkunst am 4. September 2013 siehe auch Medizinische Gesellschaft Mainz e.V. – Sommersemester 2013 [Internet]. [zitiert 13. Dezember 2013]. Verfügbar unter: http://www.studgen.uni-mainz.de/2247.php

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